※当サイトではアフィリエイト広告を利用しています

【完売御礼】フジバカマ購入申請ページ

フジバカマ購入依頼フォーム

完売しました。ありがとうございました。

フジバカマ購入依頼フォームです。

購入は、長野市七二会塩区にて商品を確認して頂き、お金を頂く形式です。

「送信する」を押しても、メールが届かない場合は、着信拒否している可能性があります。

メールアドレスは、省略可能です。メールアドレスを省略した場合は、電話番号を必ずご記入ください。

お名前
メールアドレス
(再度入力)
購入希望本数 10本
30本
100本
その他。下の「電話番号など」欄に記入
電話番号など

個人情報の取扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。

また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。

2016年6月20日